MOMENTO JURÍDICO - O que fazer se a operadora de plano de saúde não tem médico ou hospital capaz de atender o paciente?

 

Vamos lá a explicação desde o começo sobre esse assunto.

A regra geral é que o plano de saúde deve custear o tratamento dentro da rede credenciada.

Portanto, o custeio fora da rede credenciada, com profissional ou hospital que não faz parte da rede é a exceção.

Nos casos em que é possível demonstrar a indisponibilidade ou a inexistência da rede credenciada capaz de atender o paciente é possível exigir um hospital ou médico particular.

Mas o que é a indisponibilidade? É quando existe dentro da rede credenciada profissional capaz de atender o paciente, mas o sistema está saturado, com longa fila de espera.

E a inexistência? É quando não existe prestador (médico, hospital clínica) que ofereça o serviço ou procedimento necessário ao caso concreto do paciente.

Nessas situações de indisponibilidade e inexistência, o paciente tem o direito de buscar o tratamento com um médico particular.

Entretanto, é de extrema importância deixar claro para o juiz que você está de boa-fé e que tentou realizar o tratamento pelo plano, mas a sua rede credenciada não tem capacidade para atender o seu caso.

Não basta dizer que a operadora não tem a capacidade de te atender ou que você simplesmente não gostou do atendimento.

Para que o juiz compreenda de fato a situação é preciso ter provas concretas para serem juntadas no processo, sejam escritas ou gravadas.

Portanto, em resumo e conforme define a RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 566, DE 29 DE DEZEMBRO DE 2022:

O plano de saúde tem obrigação, nos termos do contrato, de suportar os custos do procedimento, mas, em contrapartida, não pode o usuário escolher hospital ou profissionais descredenciados.

Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede credenciada que ofereça o procedimento no município, deve a operadora garantir o atendimento com prestador não integrante da rede assistencial, no mesmo município ou em município limítrofe.

Atendimento online em todo Brasil e presencial em Londrina/PR

Contatos:

WhatsApp: (44) 9.9834-5163 ou

Link que direciona para o WhatsApp: https://linklist.bio/mariana.advdasaude?fbclid=PAAaZhymmdsRbO9dpZBrpvrSfq8Zi9exR3iXp75qwxf7yRZcLRBaV...

Instagram: @marianabk.adv

Email: marianabkozanadvocacia@gmail.com

Fonte: Mariana Batista Kozan

Advogada, atuante em Direito da Saúde e Direito do Consumidor Em defesa dos usuários de Planos de Saúde | SUS | Consumidores Atuação estratégica e responsável em casos de: Negativas de medicamentos e tratamentos médicos Home Care Autismo Ações de reembolso Reajustes indevidos Ações indenizatórias de dano material e dano moral Atendimento online em todo Brasil e presencial em Londrina/PR Contatos: WhatsApp: (44) 99834-5163 Instagram: @marianabk.adv Email: marianabkozanadvocacia@gmail.com - Jus Brasil.