Não é de hoje que os planos de saúde costumam encerrar de forma ilegal os contratos e sem a devida notificação ao usuário. Sabemos que é desesperador, especialmente para quem está fazendo tratamento médico ou é idoso e possui doença preexistente.
O fato é que as jurisprudências dos tribunais pátrios, especialmente o Superior Tribunal de Justiça – STJ, entendem que os planos de saúde jamais poderão rescindir o contrato, mesmo que estejam no exercício regular do seu direito, de paciente que esteja internado ou em tratamento médico de doença grave, enquanto não houver a efetiva alta.
Essa regra, em tese se aplicaria apenas nos contratos individuais e familiares, nos termos do art. 13, parágrafo único, inciso III, da Lei 9656/98. Contudo, houve a extensão do seu entendimento passando então a ser aplicado independentemente do regime de contratação, seja ele individual/familiar ou coletivos, por adesão ou empresarial.
Vale consignar, nesse sentido, que a Corte cidadã- STJ, por meio do seu Relator Ministro Luiz Felipe Salomão, destacou que:
"Nessa perspectiva, no caso de usuário internado ou submetido a tratamento garantidor de sua sobrevivência ou da manutenção de sua incolumidade física, o óbice à suspensão de cobertura ou à rescisão unilateral do plano de saúde prevalecerá independentemente do regime de sua contratação – coletivo ou individual –, devendo a operadora aguardar a efetiva alta médica para se desincumbir da obrigação de custear os cuidados assistenciais pertinentes"
Esse é um posicionamento consolidado pelo tema 1082 – sob o rito do Recurso Repetitivo
Nesse contexto, importante ressaltar que a lei de plano de saúde também estabelece em seu art. 13, parágrafo único, incisos II,a vedação, isto é, a proibição da suspensão ou rescisão dos contratos individuais, salvo em caso de fraude ou inadimplência por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência.
No entanto, esse entendimento descrito no parágrafo anterior, não aplica aos contratos empresariais, salvo os contratos com menos de 30 vidas ou PME/Falso coletivo. (Conheça mais sobre esse tipo de contrato clicando nesse artigo: https://www.jusbrasil.com.br/artigos/pequeno-empresario-seu-contrato-de-plano-de-saudeeum-falso-co....)
Assim, do que foi dito até o momento, podemos concluir que:
- Nos contratos individuais ou coletivos, o Plano de saúde não pode cancelar contrato de paciente em caso de internação ou enquanto estiver em tratamento médico de doença grave, desde que haja o pagamento da mensalidade;
- Os contratos individuais/familiares jamais poderão ser cancelados ou suspensos, salvo em caso de fraude contratual ou inadimplência por período superior a 60 dias, desde que sejam notificados até o 50º dia;
Apesar de existir um entendimento já consolidado dos tribunais, nesse sentido, nada disso impede de o plano de saúde rescindir, cancelar ou suspender os contratos, mesmo sendo ilegal e abusivo essa conduta.
O mais curioso é que isso, é o que mais acontece, principalmente nos casos por inadimplência, quando a operadora não notifica o usuário pelo atraso do pagamento dando-lhe oportunidade de realizar o pagamento, e já a cancela o plano mesmo com apenas poucos dias de atraso.
O que podemos perceber desses contratos cancelados, é que eles são especialmente, contratos de pessoas idosas e com alto índice de sinistralidade, como por exemplo, pessoas que estão em tratamento médico. E isso acontece em razão da seleção de riscos (que é proibido pela súmula 27 da ANS), ou seja, planos preferem pessoas saudáveis que não dão gastos do que aqueles que possuem alguma doença e geram gastos altíssimos com tratamento médico-hospitalar.
Por outro lado, para conter essa abusividade, a Agencia Nacional de Saúde Suplementar – ANS, editou uma nova Resolução Normativa – RN 593/2023, que entrará em vigor e passará a ter validade a partir do dia 01/04/2024, trazendo maiores garantias aos usuários, ora consumidores.
Importante destacar que essa resolução se aplica aos beneficiários de planos de saúde individual/familiar e aos planos coletivos empresariais contratados por empresário individual ( PME/Falso Coletivo – contratos com menos de 30 vidas).
Assim, resumidamente, dentre outras garantias podemos destacar a previsão de:
- Notificação por inadimplência até o 50º dia do não pagamento como pré-requisito para a exclusão ou rescisão unilateral do contrato, e;
- Ter no mínimo duas mensalidades não pagas (consecutivas ou não);
- Comprovação INEQUIVOCA da notificação, podendo ser por e-mail com certificado digital com confirmação de leitura, SMS confirmando a ciência do usuário, ligação gravada, mensagem em aplicativo ou carta com AR;
- Na notificação deverá ser dada a oportunidade ao beneficiário para que seja realizado o pagamento no prazo de 10 dias, a contar do recebimento desta;
Veja que se faz necessário enfatizar que esses requisitos são cumulativos, isto é, se a operadora não respeitar tais garantias, o ato de exclusão, cancelamento ou rescisão será invalidado, tornando tal pratica abusiva e ilegal.
Quanto aos contratos coletivos, devem ser aplicados a eles o artigo 14 da resolução, onde a exclusão do beneficiário por inadimplência somente ocorrerá se houver previsão contratual e anuência da pessoa jurídica contratante, que nesse caso seria as entidades de classes, sindicados ou empresas com mais de 30 vidas.
Dito isso, se você estiver passando por essa situação e teve seu contrato cancelado e rescindido sem qualquer justificativa, ou ainda que justificado, fora dos requisitos previstos em lei, jurisprudência e demais Resoluções normativas da ANS, saiba que é possível reverter a situação perante o judiciário, ao requerer a reativação do contrato e danos morais pelo ocorrido.
Ressalto que para garantir que seus interesses sejam protegidos é recomendável que você procure um advogado especialista em contratos e direito a Saúde. Caso precise de ajuda ou queira saber mais sobre o assunto, entre em contato conosco.
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Notas do autor: “Com essas breves explicações, espero ter esclarecido um pouco sobre esse assunto tão complexo que vem deixando o consumidor as garras dos operadores de plano de saúde. Não deixem de lutar pelos seus direitos”.
Quer saber mais sobre o assunto? Recomende, comente, siga-me e entre em contato conosco.
Wellington Rocha & Advogados Associados - Escritório especializado em contratos com ênfase em Planos de Saúde, Consumidor, Imobiliário e Empresarial/Societário.
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Fonte: Wellington Rocha / Advogado - Jus Brasil
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