MOMENTO JURÍDICO - Até que ponto um plano de saúde pode negar cobertura a um tratamento com finalidade estética?

 

Resumo do artigo

A relação entre os planos de saúde e os procedimentos estéticos gera muitas dúvidas entre pacientes e profissionais do direito. Afinal, até que ponto um plano de saúde pode negar cobertura a um tratamento com finalidade estética? O que a legislação e os tribunais dizem sobre isso? Neste artigo, vamos esclarecer esses pontos com base na Lei dos Planos de Saúde, nas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e nas decisões mais recentes dos tribunais.

É possível que você ou um conhecido já precisou de um procedimento estético e descobriu que seu plano de saúde se recusou a cobrir?

A relação entre os planos de saúde e os procedimentos estéticos gera muitas dúvidas entre pacientes e profissionais do direito. Afinal, até que ponto um plano de saúde pode negar cobertura a um tratamento com finalidade estética? O que a legislação e os tribunais dizem sobre isso?

Neste artigo, explico quando um procedimento estético deve ser coberto pelo plano de saúde, quais os argumentos mais usados para a negativa e como recorrer se isso acontecer com você.

O plano de saúde pode negar todo e qualquer procedimento estético?

A Lei n.º 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde no Brasil, estabelece quais coberturas são obrigatórias para as operadoras. De forma geral, a lei não obriga os planos a cobrirem procedimentos meramente estéticos, como cirurgias plásticas para fins puramente cosméticos.

No entanto, existem exceções importantes.

Procedimentos que tenham finalidade reparadora ou que sejam essenciais para a saúde do paciente podem, sim, ser cobertos, mesmo que tenham algum impacto estético.

É o caso de cirurgias para correção de deformidades congênitas, reconstrução pós-trauma ou câncer, e até mesmo tratamentos para sequelas de cirurgias bariátricas, como a remoção de excesso de pele.

Em quais casos o plano de saúde deve cobrir tratamentos estéticos?

A seguir, algumas situações em que a negativa do plano pode ser considerada abusiva:

1. Cirurgia plástica reparadora pós-cirúrgica

Se o paciente passou por um procedimento médico necessário e desenvolveu sequelas funcionais, a cirurgia plástica pode ser essencial para sua recuperação. Alguns exemplos incluem:

• Reconstrução mamária após mastectomia (retirada da mama por câncer).
• Correção de cicatrizes deformantes após cirurgias oncológicas ou bariátricas.
• Retirada de excesso de pele após grandes perdas de peso (pós-bariátrica).

📌 Decisão Judicial Favorável: O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já determinou que cirurgias reparadoras devem ser cobertas pelos planos de saúde, pois são necessárias para a saúde e qualidade de vida do paciente.

2. Procedimentos para correção de deformidades e deficiências

Os planos também podem ser obrigados a cobrir procedimentos estéticos quando:

• O paciente nasce com anomalias congênitas (como fenda palatina).
• A pessoa sofreu um acidente grave e precisa de cirurgia para recuperar funções do corpo.
• O tratamento é essencial para evitar dor crônica, dificuldades respiratórias ou motoras.

📌 Exemplo Comum: Cirurgia de desvio de septo (septoplastia) com rinoplastia funcional – O plano pode alegar que a rinoplastia é meramente estética, mas se houver impacto na respiração, o procedimento pode ser obrigatório.

3. Tratamentos dermatológicos para doenças graves

Muitos tratamentos dermatológicos têm um impacto estético, mas são essenciais para a saúde. O plano pode ser obrigado a cobrir quando houver:

• Queimaduras severas que exigem reconstrução.
• Tratamentos contra doenças de pele crônicas como lúpus, rosácea severa ou psoríase.
• Correção de cicatrizes que comprometem funções vitais.

📌 Caso Real: Uma paciente com hirsutismo severo (crescimento excessivo de pelos causado por distúrbio hormonal) teve laser depilatório coberto pelo plano de saúde, após decisão da Justiça que considerou o tratamento necessário para a sua condição médica.

Por que os planos de saúde negam esses procedimentos?

As operadoras de planos de saúde utilizam três argumentos principais para negar coberturas relacionadas a estética:

X “O procedimento tem finalidade apenas cosmética” → Responda com um laudo médico demonstrando a necessidade do tratamento.

X “O procedimento não está no Rol da ANS” → Mas a ANS não pode limitar todos os direitos do consumidor! Se o tratamento for essencial, a Justiça pode determinar a cobertura.

X “O contrato exclui esse tipo de cobertura” → O Código de Defesa do Consumidor proíbe cláusulas abusivas que prejudiquem a saúde do usuário.

Entendimento dos tribunais: quando a justiça determina a cobertura?

Os tribunais brasileiros têm adotado uma visão mais protetiva ao consumidor nos casos em que há indicação médica para procedimentos com impacto na qualidade de vida do paciente.

Alguns precedentes importantes mostram que a Justiça tem determinado a cobertura de tratamentos negados pelos planos de saúde quando há comprovação da necessidade médica e da ausência de alternativas viáveis no SUS.

Em decisões recentes, os tribunais têm considerado que:

• · A negativa de cobertura de tratamentos necessários à saúde do paciente pode ser considerada prática abusiva.
• · Procedimentos estéticos com finalidade terapêutica não podem ser tratados da mesma forma que cirurgias meramente cosméticas.
• · O rol da ANS é exemplificativo, ou seja, não exclui automaticamente a cobertura de procedimentos não listados.

Informação extra que vai te surpreender: harmonização facial pode ser coberta pelo plano?

Um tema recente e polêmico tem sido a possibilidade de cobertura de procedimentos como a harmonização facial em casos específicos.

Apesar de ser amplamente conhecido como um procedimento estético, há situações em que a harmonização pode ser indicada para corrigir disfunções temporomandibulares (DTM) ou sequelas de paralisia facial.

Nesses casos, se houver indicação médica e comprovação de necessidade terapêutica, há precedentes judiciais favoráveis à cobertura pelos planos de saúde.

Portanto, antes de aceitar uma negativa do plano de saúde, é essencial buscar orientação jurídica e verificar se há argumentos sólidos para exigir a cobertura do procedimento.

O que fazer se o plano de saúde negar o procedimento?

Se você recebeu uma negativa para um tratamento que se encaixa nas situações acima, siga este passo a passo:

1️⃣ Solicite a negativa por escrito: o plano é obrigado a justificar a recusa.

2️⃣ Peça um laudo médico detalhado: ele deve explicar a necessidade do procedimento para sua saúde.

3️⃣ Registre uma reclamação na ANS: muitas vezes, o problema é resolvido administrativamente.

4️⃣ Procure um advogado especializado. A via judicial pode garantir liminar rápida, obrigando o plano a cobrir o tratamento.

Exemplos de casos levados à Justiça

📌 Caso 1: Um paciente que passou por cirurgia bariátrica e teve excesso de pele negado pelo plano de saúde conseguiu na Justiça a cobertura da abdominoplastia.

📌 Caso 2: Uma mulher com câncer de mama conseguiu a reconstrução mamária e simetrização da outra mama cobertas integralmente pelo plano.

📌 Caso 3: Paciente com desvio de septo grave conseguiu realizar rinoplastia funcional após negativa inicial do plano.

Conclusão

Embora os planos de saúde não sejam obrigados a cobrir procedimentos meramente estéticos, muitos tratamentos que envolvem estética são considerados essenciais para a saúde do paciente e podem ser exigidos na Justiça.

A análise da legislação, das normas da ANS e dos precedentes judiciais mostra que há espaço para questionar negativas abusivas e garantir o acesso ao tratamento adequado.

Fonte: Aline Vasconcelos - Jus.Brasil.com.br