quinta-feira, 23 de novembro de 2023

MOMENTO JURÍDICO - A obrigação do plano de saúde em custear o tratamento de musicoterapia para TEA - Transtorno do Espectro Autista.

 

Resumo do artigo

O Transtorno do Espectro Autista (TEA) demanda tratamento multidisciplinar. Apesar da resistência inicial de muitos planos de saúde, a Lei nº 14.454/2022 estabeleceu o caráter exemplificativo do rol da ANS, possibilitando a cobertura da musicoterapia, uma vez que sua eficácia é comprovada por evidências científicas e recomendações de órgãos qualificados, notadamente a Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) e o reconhecimento oficial da profissão, o que se adequa ao disposto no Art. 10, § 13 da Lei dos Planos de Saúde.

Introdução

O TEA refere-se ao Transtorno do Espectro Autista, que é uma condição neurobiológica caracterizada por dificuldades na interação social, comunicação e comportamentos repetitivos, abrange uma ampla variedade de sintomas e níveis de gravidade, daí o termo "espectro". Indivíduos com TEA podem apresentar diferenças significativas em habilidades e desafios, e o transtorno é frequentemente diagnosticado na infância.

Alguns dos sinais comuns de TEA incluem dificuldades na comunicação verbal e não verbal, dificuldades em interações sociais, padrões de comportamento repetitivos e interesses restritos. O TEA é uma condição complexa e pode ser acompanhado por diversas características individuais.

O diagnóstico e tratamento do TEA geralmente envolvem uma abordagem multidisciplinar, incluindo intervenções comportamentais, terapias ocupacionais, fonoaudiologia e suporte educacional. O reconhecimento e compreensão do TEA têm aumentado ao longo do tempo, levando a uma melhor compreensão e apoio para pessoas com essa condição.

O método de intervenção geralmente recomendado pelo médico é a Abordagem da Análise do Comportamento Aplicada (ABA), que engloba psicoterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia e musicoterapia.

A terapia ABA no contexto do autismo visa facilitar a aquisição de novas habilidades e lidar com comportamentos desafiadores, que podem incluir crises e comportamentos de risco à integridade física, como agressão e autoagressão, visando aprimorar a qualidade de vida da pessoa (fonte: https://genialcare.com.br/blog/terapia-aba-autismo/).

No entanto, muitas vezes os planos de saúde se recusam a cobrir esses tratamentos, alegando que são experimentais ou que não constam no rol obrigatório da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Em que consiste a musicoterapia? Quais os benefícios no tratamento de TEA?

A musicoterapia é uma forma de intervenção terapêutica que utiliza elementos da música, como ritmo, melodia, harmonia e expressão sonora, para promover objetivos de saúde e bem-estar emocional. Realizada por profissionais qualificados conhecidos como musicoterapeutas, essa abordagem terapêutica pode ser aplicada em diversas populações, incluindo crianças, adultos e idosos, e em uma variedade de contextos, como clínicas, hospitais, escolas e comunidades.

A musicoterapia é definida como "a utilização da música e seus elementos (som, ritmo, melodia e harmonia), em grupo ou individualmente, em um processo que visa facilitar e promover a comunicação, relação, aprendizagem, mobilização, expressão, organização e outros objetivos terapêuticos relevantes, visando atender às necessidades físicas, emocionais, mentais, sociais e cognitivas."

Na musicoterapia, o musicoterapeuta utiliza atividades musicais adaptadas às necessidades individuais do paciente para atingir metas terapêuticas específicas. Isso pode incluir o desenvolvimento de habilidades motoras, a melhoria da comunicação, a expressão de emoções, o alívio do estresse e a promoção da interação social. A abordagem é flexível e pode incluir o uso de instrumentos musicais, canto, composição e escuta ativa da música.

No contexto do tratamento do autismo, a musicoterapia tem sido utilizada como parte de intervenções multidisciplinares, buscando beneficiar aspectos emocionais, sociais e comunicativos das pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

O convênio deve ser obrigado a cobrir a musicoterapia para tratamento do TEA?

Anteriormente, havia uma disputa sobre se os planos de saúde deveriam assumir os custos da musicoterapia. Entretanto, essa polêmica já foi resolvida, e agora a obrigação está estabelecida.

O objetivo da musicoterapia é desenvolver potenciais e restaurar funções individuais para possibilitar uma melhor integração intra e interpessoal, resultando em uma qualidade de vida aprimorada (conforme anexo da Portaria nº 849/2017, do Ministério da Saúde).

Dessa forma, nota-se que inclusão da musicoterapia na Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) do Sistema Único de Saúde foi formalizada pela Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde.

Além disso, a profissão de musicoterapeuta foi oficialmente reconhecida como ocupação pelo Ministério do Trabalho, com o código 2263-05 no Código Brasileiro de Ocupações.

No âmbito jurídico, a Lei nº 14.454/2022, em resposta à decisão do STJ sobre a natureza taxativa do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, modificou o art. 10 da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), incluindo o § 12 para estabelecer o caráter exemplificativo do rol da ANS.

Contudo, para o plano de saúde ser obrigado a cobrir tratamentos ou procedimentos não listados, o § 13 foi adicionado, exigindo a comprovação da eficácia com base em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendações de órgãos de renome internacional, aprovadas também para nacionais. Isso significa que a musicoterapia pode ser coberta pelo plano de saúde se sua eficácia for comprovada por evidências científicas ou recomendações de órgãos qualificados, conforme estabelecido pela legislação.

Conclusão

Ante o exposto, a musicoterapia possui eficácia reconhecida, sendo inclusa na Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) do Sistema Único de Saúde. No contexto do tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), a musicoterapia tem sido aplicada como parte de intervenções multidisciplinares, visando benefícios emocionais, sociais e comunicativos para os indivíduos com TEA.

Além disso, a profissão de musicoterapeuta foi oficialmente reconhecida pelo Ministério do Trabalho, reforçando a legitimidade dessa prática terapêutica, de modo que a legislação atual estabelece uma base sólida para firmar a obrigação do plano de saúde em custear o tratamento de musicoterapia e outros complementares (protocolo ABA), uma vez que esses tratamentos atendam aos critérios de eficácia definidos pela Lei nº 14.454/2022.

Em caso de dúvidas envie um e-mail para nascimentopeixotoadvogados@gmail.com, entre em contato através do nosso Site ou pelo telefone e WhatsApp (61) 99426-7511.

Por David Vinicius do Nascimento Maranhão Peixoto.

Referências:

  1. CAVALCANTE, Márcio André Lopes. Se o plano de saúde negasse tratamento multidisciplinar para o paciente com autismo, obrigando que ele buscasse a sua realização, por conta própria, fora da rede credenciada, esse usuário teria direito de obter o reembolso integral das despesas?. Buscador Dizer o Direito, Manaus. Disponível em: < https://www.buscadordizerodireito.com.br/jurisprudencia/detalhes/2f380b99d45812a211da102c04dc1ddb>. Acesso em: 18/11/2023;
  2. DAVID PEIXOTO, “o plano de saúde negou o reembolso”. Disponível em: Site oficial do escritório de advocacia de David Vinícius do Nascimento Maranhão Peixoto: https://nascimentopeixotoadvogados.com.br/contato (Acesso em 27/08/2023);
  3. AMIL. "Amil nega terapias para autismo que são essenciais para início imediato". Disponível em: https://www.reclameaqui.com.br/amil/amil-nega-terapias-para-autismo-que-sao-essenciais-para-inicio-imediato_H1eS94ssgLkE7qHx/. Acesso em: 18/11/2023.
  4. AMIL. "Amil nega tratamento para TEA". Disponível em: https://www.reclameaqui.com.br/amil/amil-nega-tratamento-para-tea_Ji1Wqc6W4GLG69jf/. Acesso em: 18/11/2023.
  5. HAPVIDA SAÚDE. "O tratamento de autismo do meu filho foi negado mesmo com a liminar". Disponível em: https://www.reclameaqui.com.br/hapvida-saude/o-tratamento-de-autismo-do-meu-filho-foi-negado-mesmo-comaliminar_JEPpvJhfTAyGSDWc/. Acesso em: 18/11/2023.
  6. UNIMED CUIABÁ. "Recusa de tratamento integral para autismo nos termos determinados pelo ME". Disponível em: https://www.reclameaqui.com.br/unimed-cuiaba/recusa-de-tratamento-integral-para-autismo-nos-termos-determinados-pelo-me_7neSPNTS3wP8_7Iy/. Acesso em: 18/11/2023.
  7. NOTREDAME INTERMÉDICA MINAS. "Reembolso de terapias para TEA negado". Disponível em: https://www.reclameaqui.com.br/notredame-intermedica-minas/reembolso-de-terapias-para-tea-negado_IqP3PFbgZB7TvMAT/. Acesso em: 18/11/2023.
  8. BRADESCO SEGUROS. "Bradesco nega tratamento para criança autista, trazendo prejuízos à saúde". Disponível em: https://www.reclameaqui.com.br/bradesco-seguros/bradesco-nega-tratamento-para-crianca-autista-trazendo-prejuizosasaude-e_NKwAu1oqAfApe0Te/. Acesso em: 18/11/2023.
  9. SULAMÉRICA SAÚDE. "Tratamento autismo: reembolso integral negado". Disponível em: https://www.reclameaqui.com.br/sulamerica-saude/tratamento-autismo-reembolso-integral-negado_MI5-9caMSlLcfE8Z/. Acesso em: 18/11/2023.
  10. BRADESCO SAÚDE. "Bradesco Saúde nega atendimento de autista, descumprindo Lei RN 469/09". Disponível em: https://www.reclameaqui.com.br/bradesco-seguros/bradesco-saude-nega-atendimento-de-autista-descumprindo-lei-rn-469-de-09-07_PY-V9-IR0WoAQ57S/. Acesso em: 18/11/2023.
  11. UNIMED RIO RJ. "Unimed Rio não libera tratamento para criança autista". Disponível em: https://www.reclameaqui.com.br/unimed-rio-rj/unimed-rio-nao-libera-tratamento-para-crianca-autista_-4KMia3tm9e14mYF/. Acesso em: 18/11/2023.
  12. SANTA CASA SAÚDE PIRACICABA. "Falta de cobertura para tratamento de criança autista (TEA) e a falta de pr". Disponível em: https://www.reclameaqui.com.br/santa-casa-saude-piracicaba/falta-de-cobertura-para-tratamento-de-crianca-autista-teaea-falta-de-pr_aLoyQTw6d8i5Apih/. Acesso em: 18/11/2023.
  13. UNIMED RIO RJ. "Autismo: Unimed Rio não garante atendimento para criança autista". Disponível em: https://www.reclameaqui.com.br/unimed-rio-rj/autismo-unimed-rio-nao-garante-atendimento-para-crianca-autista_ADXyO3qFSS9Ogeh9/. Acesso em: 18/11/2023.
  14. BRADESCO SAÚDE. "Negativa de reembolso para tratamento de criança com TEA". Disponível em: https://www.reclameaqui.com.br/bradesco-saude/negativa-de-reembolso-para-tratamento-de-crianca-com-tea_Ks7DeJs4Ys99smXb/. Acesso em: 18/11/2023.
  15. AMIL. "Plano Amil 500 nega reembolso no valor integral a criança autista". Disponível em: https://www.reclameaqui.com.br/amil/plano-amil-500-nega-reembolso-no-valor-integralacrianca-autista_YmqqXlN99W0s8Qsg/. Acesso em: 18/11/2023.
  16. ASSIM SAÚDE. "Falta de terapias para autismo (TEA)". Disponível em: https://www.reclameaqui.com.br/assim-saude/falta-de-terapias-autismo-tea_IMsxs5-VANlRsGNH/. Acesso em: 18/11/2023.
  17. ALCANCE NÚCLEO DE DESENVOLVIMENTO HUMANO. "Criança autista com tratamento inadequado". Disponível em: https://www.reclameaqui.com.br/alcance-nucleo-de-desenvolvimento-humano/crianca-autista-com-tratamento-inadequado_-Gptonu3HHPER7dM/. Acesso em: 18/11/2023.
  18. “Direito da saúde” “advogado plano de saúde” “negativa plano de saúde” “carência” “plano negou reembolso” “liminar contra plano de saúde”. Disponível em: https://www.google.com/search?q=advogado+bras%C3%ADlia+uni%C3%A3o+est%C3%A1vel+putativa&rlz=1C1F.... Acesso em: 20/09/2023.
  19. "Advogado, Brasília – DF". "tratamento negado", "Distrito Federal" “TJDFT” “plano negou reembolso"“advogado Brasília" “TEA” “tratamento multidisciplinar”. Disponível em: https://nascimentopeixotoadvogados.com.br/.


Fonte: David Vinícius do Nascimento Maranhão / www.jusbrasil.com.br



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